Миелограмма расшифровка. Как расшифровывается миелограмма костного мозга? Расшифровка и оценка результатов: миелограмма

Миелоциты – клетки-предшественники взрослых гранулоцитов (лейкоцитов гранулоцитарного ряда), прошедшие через стадии миелобласт – промиелоцит -миелоцит (дальнейшая форма – метамиелоцит). Миелоциты – последние из гранулоцитов, обладающие способностью к пролиферации и делению. В норме как миелоциты , так и их предки миелобласты и промиелоциты и незрелые потомки – метамиелоциты присутствуют только в костном мозге. Поэтому даже минимальное значимое содержание таких клеток в анализе крови, скорее всего, говорит о патологии.

стадии роста миелоцита – от миелобласта до взрослого лейкоцита гранулоцитарного ряда (нейтрофила, базофила или эозинофила)

Миелоциты в крови? Услышав подобный вопрос из уст пациента, врач, наверное, удивленно поднимет брови и ответит: «Нет, в норме эти клетки в периферическую кровь не выходят, их место – костный мозг, там они зарождаются, там дифференцируются и созревают».

Самым молодым представителем форменных элементов, которые называются белыми клетками крови или лейкоцитами, является клетка паренхимы костного мозга – миелобласт. Среднее время дифференцировки от миелобласта до зрелого лейкоцита гранулоцитарного ряда – гранулоцита (в основном это сегментоядерные нейтрофилы) составляет порядка 8 – 10 суток. От клеток-предшественниц (миелоцитов), которым посвящена данная публикация, «бабушек» зрелых гранулоцитов, до сегментированных лейкоцитов – 48 – 50 часов «ходу».

В периферической крови – в норме только зрелые формы

Основные органы кроветворения – костный мозг, селезенка и лимфатические узлы к завершению внутриутробного развития и появлению человека на свет окончательно приобретают свою специализацию. Лимфоузлы и селезенка обеспечивают поддержание циркулирующего фонда лимфоцитов (лимфоцитопоэз), а костный мозг полностью отвечает за образование форменных элементов миелоидного и эритроидного ряда – эритроцитов (эритропоэз), моноцитов (моноцитопоэз), тромбоцитов (тромбоцитопоэз), а также диффренцировку и созревание гранулоцитов – зернистых белых клеток крови (гранулоцитопоэз), наиболее многочисленной группы в популяции лейкоцитов.

общая схема гемопоэза

Развернутая стадия болезни дает значительное омоложение лейкоцитарной формулы и, при этом, кроме миелоцитов, в крови нередко повышены абсолютные значения и процентное содержание уже зрелых форм гранулоцитарного ряда : эозинофилов или базофилов (реже тех и других – «базофильно-эозинофильная ассоциация). Следует заметить, что резкое увеличение численности незрелых нейтрофилов является весьма и весьма неблагоприятным признаком, усложняющим течение болезни и прогноз.

Оценка состояния костного мозга

Очевидно, что слово «норма» может применяться только по отношению к костному мозгу, ибо миелоциты в крови априори присутствовать не могут. И повышены они там только в силу определенных причин, а не просто так. Поэтому далее – о месте миелоцитов в костном мозге.

В настоящее время биопсия костного мозга и его исследование (цитологический анализ) является обязательной процедурой при подозрении на развитие гематологической патологии. Морфологические характеристики костного мозга после тестирования сопоставляют с показателями периферической крови.

Следует заметить, что при исследовании костного мозга (миелограмма) врачи обе генерации миелоцитов рассматривают вместе, не разделяя их на дочерние и материнские, поскольку подобное разделение не имеет абсолютно никакого значения ни для нормы, ни для патологии.

Норма миелоцитов в костном мозге составляет от 7 до 12,2%. О нормах других участников кроветворения, взявшего начало от белого ростка, поможет рассказать нижеприведенная таблица.

Таблица: клеточный состав костного мозга в норме (белый росток кроветворения)

Элементы костного мозга	Границы нормальных значений,%	Средние значения,%
Ретикулярные клетки (клетки ретикулярной стромы)	0,1 – 1,6	0,9
Бласты	0,1 – 1,1	0,6
Миелобласты	0,2 – 1,7	1,0
Нейтрофилы: - промиелоциты - миелоциты - метамиелоциты - палочкоядерные - сегментоядерные	1,0 – 4,1 7,0 – 12,2 8,0 – 15,0 12,8 – 23,7 13,1 – 24,1	2,5 9,6 11,5 18,2 18,6
Все нейтрофильные элементы	52,7 – 68, 9	60,8
Индекс созревания нейтрофилов	0,5 – 0,9	-
Эозинофилы (все генерации)	0,5 – 5,8	3,2
Базофилы	0 – 0,5	0,2
Лимфоциты	4,3 – 13,7	9,0
Моноциты	0,7 – 3,1	1,9
Плазматические клетки	0,1 – 1,8	0,9

Базофильные и эозинофильные миелобласты в здоровом костном мозге, как правило, не определяются (их трудно распознать), зато становятся довольно заметными при высокой эозинофильной реакции или хроническом миелолейкозе . Примерно то же самое происходит и с промиелоцитами – больше всех себя проявляют молодые клетки, которые стремятся стать нейтрофилами.

Что касается миелоцитов (эозинофильных, базофильных и нейтрофильных), то здесь ситуация несколько меняется, если к главному органу кроветворения нет претензий. Эозинофильный миелоцит, хотя ядром и похож на нейтрофильный, но отличается густой, заполняющей всю цитоплазму, зернистостью, базофильный миелоцит тоже легко распознается, он первым приобретает специфическую зернистость, которая негусто покрывает цитоплазму. При зарождении патологического процесса в костном мозге представители 3 генераций миелоцитов трудно различимы между собой и все напоминают нейтрофилы.

На стадии метамиелоцита, клетки уже «определились» в своей «профессии», поэтому специалисту, знающему их особенности и основные черты, нетрудно понять «кто есть кто». Между тем, описание ядра, цитоплазмы и других характеристик вряд ли заинтересует читателя, во всем этом трудно разобраться, тем более, если рядом нет микроскопа и клетку нельзя увидеть воочию. Поэтому не стоит попусту тратить время, более полезно будет рассказать о тех ситуациях, которые действительно могут волновать человека, например, о появлении миелоцитов у ребенка или их присутствии при беременности у женщины.

Миелоциты у детей и беременных женщин?

Почему-то многие считают, что появление миелоцитов и других, находящихся в стадии созревания, форм чуть ли не норма у женщин при беременности или у ребенка младшего возраста… Состав крови (морфологические характеристики) действительно зависят от пола и возраста, однако все это касается лишь красной крови (гемоглобин выше у мужчин, СОЭ выше у женщин), в лейкоцитарной формуле половые и возрастные отличия можно обнаружить в количественном плане (постепенно падает уровень лейкоцитов, но увеличивается содержание лимфоцитов).

Вариационное распределение показателей (эозинофилы, палочки, СОЭ, ретикулоциты) может проявлять некоторую ассиметрию и расширять границы нормальных значений. И все это касается, в первую очередь, детей и женщин, пребывающих в состоянии, вполне физиологическом – вынашивании ребенка. Однако о наличии миелоцитов в периферической крови этой категории людей в качестве нормы – речи просто быть не может: клетки в состоянии миелоцита не принадлежат к популяции нормальных показателей белой крови (периферической, разумеется).

Появление в крови любых незрелых форм гранулоцитов (миелоциты, миелобласты, промиелоциты юные) указывает на то, что костный мозг начал активную деятельность по производству новых клеток. Возможно, они нужны для борьбы с каким-то инфекционным агентом, незаметно проникшим в организм? Возможно. Кроме того, также возможно, что при беременности, нормально протекающей, это обусловлено усилением процессов кроветворения, ведь перестроившиеся под вынашивание плода системы жизнеобеспечения (в том числе, и система кроветворения) женщины начинают нести большую, чем раньше, нагрузку.

И все же при беременности допустимым считается уровень миелоцитов, не превышающий 3%. Но то, что выше – требует тщательного всестороннего анализа. Однако и здесь, прежде чем ставить себе диагноз (миелолейкоз), нужно вспомнить, нет ли в организме хронических процессов (например, тонзиллит), которые могут обостряться при беременности тоже.

Присутствие миелоцитов у ребенка также может свидетельствовать о проникновении инфекции и активной борьбе «взрослых» клеток с ней. В любом случае – подобные вопросы должны найти ответы у врача.

Миелограммой называется процентное соотношение клеточных элементов в мазках , которые готовятся из пунктатов костного мозга.

Костный мозг состоит из клеток двух видов:

клетки кроветворной ткани (паренхимы) костного мозга с их производными зрелыми клетками крови;
клетки ретикулярной стромы , которые составляют абсолютное численное меньшинство:
- фибробласты;
- остеобласты;
- жировые клетки;
- эндотелиальные клетки.

Нормальная миелограмма взрослого человека :

Бласты - 0,1-1,1%.
Миелобласты - 0,2-1,7%.
Нейтрофилы:
- промиелоциты - 1,0-4,1%.
- миелоциты - 7,0-12,2%.
- метамиелоциты - 8,0-15,0%.
- палочкоядерные - 12,8-23,7%.
- сегментоядерные - 13,1-24,1%.
Нейтрофильные элементы - 52,7-68,9%.
Индекс созревания нейтрофилов - 0,5-0,9%.
Эозинофилы всех генераций - 0,5-5,8%.
Базофилы - 0-0,5%.
Лимфоциты - 4,3-13,7%.
Моноциты - 0,7-3,1%.
Плазматические клетки - 0,1-1,8%.
Эритробласты - 0,2-1,1%.
Пронормоциты - 0,1-1,2%.
Нормоциты:
- базофильные - 1,4-4,6%.
- полихроматофильные - 8,9-16,9%.
- оксифильные - 0,8-5,6%.
Эритроидные элементы - 14,5-26,5%.
Ретикулярные клетки - 0,1-1,6%.
Индекс созревания эритрокариоцитов - 0,7-0,9%.
Лейктоэритробластическое соотношение - 2,1-4,5.
Миелокариоциты в норме - 41,6..195,0·10 9 /л.
Мегакариоциты в норме - 0,05..0,15·10 9 /л (0,2..0,4% костномозговых элементов).

В современной клинической практике биопсия костного мозга является обязательным методом гематологической диагностики, позволяя оценить тканевые взаимоотношения в костном мозге с целью подтверждения или установки диагноза разнообразных форм анемий и гемобластозов.

Оценка миелограммы должна проводиться в сопоставлении с картиной периферической крови.

Биопсия костного мозга осуществляется путем пункции грудины или подвздошной кости, после чего из взятого пунктата костного мозга готовятся мазки для цитологического исследования. Во время аспирации костного мозга насасывание крови тем больше, чем больше получено аспирата. Как правило разведение пунктата периферической кровью не превышает 2,5 раза. Признаками большой степени разведения костного мозга периферической кровью являются:

Бедность пунктата клеточными элементами;
Отсутствие мегакариоцитов;
При лейкоэритробластическом соотношении выше 20:1 исследование пунктата не производится;
Снижение индекса созревания нейтрофилов до 0,4..0.2;
Приближение процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов (лимфоцитов) к их числу в периферической крови.

Клинические исследования костного мозга включают определение абсолютного содержание миелокариоцитов, мегакариоцитов, подсчет процентного содержания элементов костного мозга.

Миелокариоциты:

Причины низкого содержания миелокариоцитов:

гипопластические процессы разнообразной этиологии;
воздействие ионизирующего облучения;
воздействие химических и лекарственных препаратов.

Получаемый костномозговой пунктат особенно скуден при развитии миелофиброза, миелосклероза. Пунктат получают с трудом при наличии между костномозговыми элементами синцитиальной связи, поэтому содержание ядерных элементов в пунктате может не отвечать истинному содержанию миелокариоцитов в костном мозге.

Причины высокого содержания миелокариоцитов:

лейкозы;
В 12 -дефицитная анемия;
гемолитическая анемия;
постгеморрагическая анемия;
другие состояния, сопровождающиеся гиперплазией костного мозга.

Мегакариоциты и мегакариобласты в пунктате костного мозга не подсчитываются, поскольку встречаются они в незначительных количествах и располагаются по периферии препарата. Как правило, проводится ориентировочная оценка этих элементов относительно их сдвига в направлении более молодых или зрелых форм.

Причины низкого содержания мегакариоцитов и мегакариобластов (тромбоцитопения):

лучевая болезнь;
аутоиммунные процессы;
в редких случаях раковые метастазы;
острые лейкозы;
миеломная болезнь;
системная красная волчанка;
В 12 -дефицитная анемия.

Причины высокого содержания мегакариоцитов и мегакариобластов:

миелопрофелиративные процессы;
раковые метастазы в костный мозг (особенно рак желудка);
идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопения;
лучевая болезнь в период выздоровления;
хронический миелолейкоз.

Другие элементы костного мозга:

Причины высокого содержания бластных клеток: с появлением уродливых форм на фоне клеточного (гиперклеточного) костного мозга наблюдается при остром и хроническом лейкозе.

Присутствие мегалобластов и мегалоцитов различных генераций характерно для фолиеводефицитной анемии и В 12 -дефицитной анемии.

Причины высокого содержания миелоидных элементов (реактивный костный мозг): интоксикация, гнойная инфекция, острый воспалительный процесс, гнойная инфекция, шок, острая кровопотеря, туберкулез, рак.

Причины эозинофилии костного мозга: аллергия, глистная инвазия, рак, миелоидный лейкоз, инфекция.

Причины высокого содержания моноцитоидных клеток: хронический моноцитарный лейкоз, инфекционный мононуклеоз, хроническая инфекция, рак.

Причины высокого содержания атипичных мононуклеаров на фоне снижения зрелых миелокариоцитов: инфекционный мононуклеоз, аденовирус, грипп, вирусный гепатит, краснуха, корь и проч.

Причины высокого содержания плазматических клеток с полиморфизмом, появлением двухядерных клеток, изменением окраски цитоплазмы вызывают плазмоцитозы.

Причины высокого содержания лимфоидных элементов: хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема, лимфосаркома.

Причины высокого содержания эритрокариоцитов без нарушения созревания наблюдается при эритремии.

Причины низкого содержания эритрокариоцитов при снижении общего миелокариоцитов и незначительного увеличения бластных клеток, лимфоцитов, плазмоцитов происходит при гипоапластических процессах.

Индекс созревания эритрокариоцитов отражает состояние эритроидного ростка кроветворения - отношение процента нормобластов, содержащих гемоглобин, к общему проценту всех нормобластов. Снижение индекса созревания эритрокариоцитов говорит о задержке гемоглобинизации с преобладанием молодых базофильных форм, что может наблюдаться при железодефицитной анемии, В 12 -дефицитной анемии, иногда при гипопластической анемии.

Индекс созревания нейтрофилов отражает состояние гранулоцитарного ростка - отношение процента промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов (молодые элементы зернистого ряда) к проценту палочкоядерных и сегментоядерных (зрелые гранулоциты). Увеличение индекса созревания нейтрофилов говорит о задержке их созревания при богатом костном мозге, при бедном - о повышенном выходе зрелых клеток из костного мозга и истощении гранулоцитарного резерва.

Увеличение индекса созревания нейтрофилов сопровождает следующие болезни и состояния:

миелолейкоз;
лейкемоидные реакции миелоидного типа;
некоторые формы агранулоцитоза.

Снижение индекса созревания нейтрофилов сопровождает следующие болезни и состояния:

задержка созревания на стадии зрелых гранулоцитов;
задержка вымывания зрелых гранулоцитов;
гиперспленизм;
инфекционные и гнойные процессы.

Лейкоэритробластическое соотношение - отношение суммы процентного содержания всех элементов гранулоцитарного ростка костного мозга к сумме процентного содержания всех элементов эритроидного ростка. В норме количество белых клеток в 2-4 раза превышает количество красных (лейкоэритробластическое соотношение = 2..4).

Повышение лейкоэритробластического индекса при богатом костном мозге (более 150·10 9 /л) говорит о гиперплазии лейкоцитарного ростка, что наблюдается при хроническом лейкозе; при бедном костном мозге (менее 80·10 9 /л) - о редукции крастного ростка при апластической анемии или большой примеси периферической крови.

Снижение лейкоэритробластического индекса при богатом костном мозге (более 150·10 9 /л) говорит о гиперплазии красного ростка, что наблюдается при гемолитической анемии; при бедном костном мозге (менее 80·10 9 /л) - о преимущественной редукции гранулоцитарного ростка при агранулоцитозе.

Причины снижения лейкоэритробластического индекса:

гемолитическая анемия;
железодефицитная анемия;
постгеморрагическая анемия;
В 12 -дефицитная анемия.

Причины повышения лейкоэритробластического индекса:

лейкозы;
гипопластическая анемия с угнетением эритроидного ростка.

ВНИМАНИЕ! Приведенная на данном сайте информация носит справочный характер. Ставить диагноз и назначать лечение может только врач-специалист в конкретной области.

На основании общеклинического анализа крови сложно дать оценку состояния гемопоэза . Более полное представление дает изучение костного мозга (цитологическое, цитохимическое и др.).

Цитологический анализ костного мозга играет большую роль в диагностике заболеваний кроветворной системы. Подсчет миелограммы дает представление о характере эритропоэза (нормобластический или мегалобластический), позволяет обнаружить клетки, характерные для различных заболеваний системы крови (множественной миеломы, острых лейкозов, хронического миелолейкоза, хронического лимфолейкоза, лейкемизированных неходжкинских лимфом, болезни Гоше, Ниманна-Пика, метастазов рака в костном мозге и др.).

Данные миелограммы необходимы для проведения дифференциального диагноза с лейкемоидными реакциями. Сопоставление данных костномозгового кроветворения с картиной периферической крови и клинической симптоматикой позволяет уточнить причину анемии.

Имеются абсолютные и относительные показания к стернальной пункции .
Абсолютные показания : все анемии (кроме типичной железодефицитной), различные цитопении (одноростковая, двуростковая, панцитопения), острые лейкозы, хронические лейкозы в начальной стадии (для подтверждения диагноза и исключения лейкемоидных реакций), выраженное изолированное увеличение СОЭ (для исключения множественной миеломы и макроглобулинемии Вальденстрема), подозрение на метастазы злокачественной опухоли в костном мозге.
Относительные показания : железодефицитные анемии, хронические лейкозы в развернутой стадии.

Аспирационная биопсия костного мозга является технически простым, безопасным и легкодоступным методом. Наиболее часто используется стернальная пункция, предложенная в 1927 г. М. И. Аринкиным и впервые выполненная на кафедре факультетской терапии Военно-медицинской академии. При необходимости можно пунктировать гребень или бугристость подвздошной кости, у детей - пяточную кость. Пункция грудины выполняется иглой И. А. Кассирского с предохранительным щитком. После взятия аспирата костного мозга производят подсчет количества миелокариоцитов, мегакариоцитов, ретикулоцитов, готовят мазки для подсчета миелограммы.

Нормальная миелограмма

Показатели миелограммы	Среднее значение (%)	Пределы колебаний (%)
Ретикулярные клетки	0,9	0,1-1,6
Недифференцированные бласты	0,6	0,1-1,1
Миелобласты	1,0	0,2-1,7
Промиелоциты	2,5	1,0-4,1
Миелоциты нейтрофильные	9,6	7,0-12,2
Метамиелоциты нейтрофильные	11,5	8,0-15,0
Палочкоядерные нейтрофилы	18,2	12,8-23,7
Сегментоядерные нейтрофилы	18,6	13,1-24,1
Всего клеток нейтрофильного ряда	60,8	52,7-68,9
Миелоциты эозинофильные	0,1	0,0-0,2
Метамиелоциты эозинофильные	0,2	0,1-0,4
Эозинофилы	2,8	0,4-5,2
Всего клеток эозинофилъного ряда	3,2	0,5-5,8
Миелоциты базофильные	0,1	0-0,3
Базофилы	0,1	0-0,3
Всего клеток базофильного ряда	0,2	0-0,5
Лимфобласты	0,1	0-0,2
Пролимфоциты	0,1	0-0,2
Лимфоциты	8,8	4,3-13,3
Всего клеток лимфоидного ряда	9,0	4,3-13,7
Монобласты	0,1	0-0,2
Моноциты	1,9	0,7-3,1
Плазмобласты	0,1	0-0,2
Проплазмоциты	0,1	0,1-0,2
Плазматические клетки	0,9	0,1-1,8
Эритробласты	0,6	0,2-1,1
Нормобласты базофильные	3,6	1,4-5,8
Нормобласты полихроматофильные	12,9	8,9-16,9
Нормобласты оксифильные	3,2	0,8-5,6
Всего клеток эритроидного ряда	20,5	14,5-26,5
Мегакариоциты	0,4	0,2-0,6

Миелокариоциты миелограммы . У здоровых людей количество миелокариоцитов (всех ядросодержащих клеток костного мозга) в камере Горяева составляет 50-250 10 9 /л.

Мегакариоциты миелограммы . Нормальное количество мегакариоцитов в камере Фукса-Розенталя составляет 0,05-0,1 10 6 /л. Необходимо также определять количество мегакариоцитов в окрашенных мазках в 250 полях зрения под малым увеличением и при подсчете миелограммы в процентах.

Следует помнить, что снижение уровня миелокариоцитов и мегакариоцитов в миелограмме отмечается также при разведении аспирата периферической кровью (технические погрешности при выполнении стернальной пункции).

Ретикулоциты миелограммы . Нормальное количество ретикулоцитов в костном мозге составляет 20-30%о. Увеличение их числа наблюдается при гемолитических и постгеморрагических анемиях.

Морфологический анализ клеток костного мозга (подсчет миелограммы) производят на 500 клеток костного мозга, после чего вычисляют процентное содержание каждого вида клеток.

При анализе миелограммы необходимо оценить клеточность (нормо-, гипо- или гиперклеточный), дать качественную характеристику всех клеточных рядов с определением индексов созревания, лейкоэритробластического соотношения, характера эритропоэза (нормобластический, мегалобластический или с мегалобластоидными чертами) и количества митозов. Отдельно следует оценить мегакариоцитопоэз (количество и функция мегакариоцитов).

Костномозговой индекс созревания нейтрофилов определяется по формуле: (промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты)/ (палочкоядерные + сегментоядерные нейтрофилы)
В норме костномозговой индекс созревания нейтрофилов равен 0,6-0,8.

Индекс созревания эритроидных клеток определяется по формуле : (полихроматофильные + оксифильные нормоциты)/(эритробласты + базофильные + полихроматофильные + оксифильные нормоциты)
В норме индекс созревания эритроидных клеток равен 0,8-0,9.

Уменьшение индекса свидетельствует о задержке гемоглобинизации и/или преобладании молодых базофильных нормоцитов, дает возможность ориентировочно оценить запасы и обмен железа в организме.

Лейкоэритробластическое соотношение определяется по формуле: (гранулоциты): (ядросодержащие клетки эритроидного ряда) и в норме составляет 3-4:1.

Количество митозов в норме составляет 3,5 на 1000 для клеток гранулоцитарного ряда и 5 на 1000 - для клеток эритроидного ряда.

Заключение по миелограмме не должно быть категоричным, поскольку для постановки диагноза необходимо учитывать клинические данные и показатели периферической крови.

Для более полной характеристики гемопоэза , особенно мегакариоцитопоэза, в ряде случаев требуется гистологическое исследование костного мозга методом трепанобиопсии.

Определение сидеробластов и сидероцитов в миелограмме

При железодефицитных и сидеробластных анемиях важно определять количество сидероцитов и сидеробластов - эритроцитов и эритробластов, содержащих в цитоплазме железо в виде гемосидерина и ферритина (зернышки синего цвета при окраске по Перлсу диаметром 0,2-1,5 мкм). У здоровых людей в периферической крови содержится 1,1-3,0% (в среднем 1,6%) сидероцитов. Содержание сидеробластов в костном мозге составляет 15-40% от всех клеток эритроидного ряда; количество гранул в них обычно 1-2 (не более 4).

Клиническое значение . При хронических железодефицитных анемиях отмечается снижение количества сидероцитов и сидеробластов в костном мозге, гранулы железа в них практически выявить не удается.

Исследование костного мозга – важнейшая задача для дальнейшего изучения микроокружения стволовых клеток. Возможности костного мозга еще недостаточно изучены. Костный мозг трубчатых костей выполняет важную функцию в иммуногенезе. Желтый костный мозг дает нам все больше информации о своей значимости. Проведенные исследования показывают, что миелограмма костного мозга трубчатых костей имеет свои особенности, и это следует считать нормой для желтого костного мозга. Можно предположить, что желтый и красный костный мозг имеют некоторое разделение функций. Функции желтого костного мозга незаслуженно отодвигались на задний план. Получая новые факты о функциях костного мозга, мы все больше продвигаемся по пути возможного управления стволовой клеткой. В настоящее время мы стоим на пороге активного применения клеточных технологий в клинической практике.

миелограмма

стволовые клетки

клеточная терапия

костный мозг трубчатых костей

1. Егоров Е.Е., Чернов Д.Н., Акимов С.С. и др. Подавление функции теламеразы аналогами нуклеозидов // Биохимия. - 1997. - Т. 62. - С. 1516–1527.

2. Руководство по лабораторной гематологии /Б. Сисла; пер. с англ. / Под ред. А.И. Воробьева. – М.: Практическая медицина, 2011. – 352 с.

3. Хэм А., Кормак Д. Гистология: пер. с англ. – М.: Мир, 1983. – Т. 2. – 254 с.

4. Jamshidi K., Swaim W.R. Bone marrow biopsy with unaltered architecture: A new biopsy device. J LabClinMed. 77:335, 1971

5. Singer S.J., Nicholson L. The fluid mosaic of the structure of cell membranes. AnnuRevBiochem 43:805, 1974

6. Wallace M.S. Hematopoietic theory. In:Rodak B., ed. Hematology: Clinical Procedure and Applications,2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2002; 73

Одной из основных ценностей нашего организма является костный мозг. Эта фабрика жизненно необходимых клеток крови работает постоянно. Являясь «третьим мозгом» в организме, он призван контролировать и сохранять нормальное функционирование человека. Любое нарушение в работе этого уникального органа ведет к сложнейшим заболеваниям и осложнениям. Основным его компонентом являются ценные стволовые клетки, способные выполнять функции любой клетки организма. Именно поэтому они являются бесценными для лечения онкозаболеваний. Костный мозг выполняет множество жизненно важных функций в организме человека. Это в первую очередь центральный орган гемопоэза и иммуногенеза . К центральным органам кроветворения и иммунной защиты у человека относятся красный костный мозг и тимус. Костный мозг - один из органов кроветворения, продуцирующий клетки крови миелоидного ряда (эритроциты, зернистые лейкоциты). Его основой является ретикулярная ткань, пронизанная большим количеством кровеносных сосудов, преимущественно капилляров, расширенных в виде синусоидов. В организме взрослого человека различают красный и желтый костный мозг. Красный костный мозг является собственно кроветворной частью костного мозга, он заполняет ячейки губчатого вещества плоских костей, позвонков и эпифизов трубчатых костей. Желтый костный мозг находится в костномозговых полостях диафизов трубчатых костей. Он представляет собой перерожденную ретикулярную ткань, клетки которой содержат жировые включения. Желтый костный мозг - важный резерв для красного костного мозга. При кровопотерях в него заселяются гемопоэтические элементы, и он превращается в красный костный мозг. Таким образом, желтый и красный костный мозг можно рассматривать как 2 функциональных состояния одного кроветворного органа. Уникальной особенностью микроокружения костного мозга является присутствие там полипотентных стволовых клеток . Костный мозг у человека появляется впервые на 2-м месяце внутриутробного периода в ключице эмбриона, затем на 3-4-м месяце он образуется в развивающихся плоских костях, а также в трубчатых костях конечностей - лопатках, тазовых костях, затылочной кости, ребрах, грудине, костях основания черепа и позвонках, а в начале 4-го месяца развивается также в трубчатых костях конечностей. До 11-й недели это остеобластический костный мозг, который выполняет остеогенную функцию. В данный период костный мозг накапливает стволовые клетки, а клетки стромы с остеогенными потенциями создают микросреду, необходимую для дифференцировки стволовых кроветворных клеток. У 12-14-недельного эмбриона человека происходят развитие и дифференцировка вокруг кровеносных сосудов гемопоэтических клеток. У 20-28-недельного плода человека в связи с интенсивным разрастанием костного мозга отмечается усиленная резорбция костных перекладин остеокластами, в результате чего образуется костномозговой канал, а красный костный мозг получает возможность расти в направлении эпифизов. К этому времени костный мозг начинает функционировать как основной кроветворный орган, причем большая часть образующихся в нем клеток относится к эритроидному ряду гемопоэза. У зародыша 36 недель развития в костном мозге диафиза трубчатых костей обнаруживаются жировые клетки. Одновременно появляются очаги кроветворения в эпифизах. Изучение биологии стволовых клеток открывает огромные перспективы для развития медицины . Количество костного мозга равно в среднем 4,6% веса тела, причем в норме у человека имеется приблизительно равное количество красного и желтого мозга. Так, у взрослого здорового человека весом 60 кг на костный мозг приходится около 2600 г. Таким образом, активного - красного - костного мозга у него имеется около 1300 г, по данным некоторых авторов 1500 г . Доминантное положение красного костного мозга над желтым является преувеличением. Желтый костный мозг имеет не меньшее значение для организма, чем красный костный мозг, а в свете новых тенденций в изучении стволовых клеток, возможно, и большее.

Цель исследования

Оценка особенностей миелограммы костного мозга трубчатых костей.

Материалы и методы

Препараты для подсчета миелограммы делались из разных участков костного мозга трубчатых костей, чаще всего использовались ткани, прилежащие к эндосту. В ходе микроскопического исследования производили дифференцированный подсчет клеток желтого костного мозга в предварительно окрашенных и зафиксированных мазках. Красный костный мозг у взрослого человека располагается в ячейках губчатого вещества плоских и коротких костей, эпифизов длинных костей, желтый костный мозг заполняет костномозговые полости диафизов длинных (трубчатых) костей. У взрослого человека красный костный мозг содержится только в ячейках губчатого вещества плоских костей (грудине, крыльях подвздошных костей), в губчатых костях и эпифизах трубчатых костей. В диафизах, т. е. в костномозговых полостях, находится желтый костный мозг. В обычной медицинской практике необходимость в миелограмме появляется, как правило, в случае диагностики заболеваний крови и при лучевой терапии по разным показаниям. Клеточный состав костного мозга оценивается по результатам исследования пунктата грудины или подвздошной кости , полученного с помощью иглы И.А. Кассирского. Для диагностики гипопластических состояний, выявления лейкозных инфильтратов и раковых метастазов, а также миелодиспластического синдрома и некоторых видов костной патологии используют трепанобиопсию подвздошной кости, которую проводят с помощью специального троакара . Потребности в получении костного мозга из трубчатых костей нет, тем более что пункция трубчатых костей невозможна из-за высокой прочности кортикального слоя. В процессе хирургической практики создаются ситуации, когда костный мозг трубчатых костей доступен без каких-либо специальных манипуляций (например, при ампутации нижних конечностей при критических ишемиях, травматических повреждениях, сопровождающихся необходимостью ампутации конечности). При оперативном вмешательстве на трубчатой кости во время ампутации забор костного мозга из конечности, которая подлежит удалению, становится процедурой доступной и легкой. Костный мозг, полученный из трубчатой кости, во время операции может быть использован для подсчета миелограмм.

Результаты исследования

Было исследовано 10 образцов костного мозга трубчатых костей, полученного при ампутации конечности. Высохшие на воздухе мазки фиксировались с использованием фиксатора Майн-Грюнвальда, далее фиксированные мазки окрашивались азур-эозином по Романовскому. Окрашенные препараты микроскопировали с иммерсией при увеличении х 1000, используя микроскоп OlympusCX 41 (окуляр на 10, объектив на 100). Следует отметить, что состояние костного мозга во всех случаях разное. Консистенция костного мозга варьирует от жидкого, как вода, до густого типа желе, но это состояние не связано с клеточным составом и не влияет на результаты миелограмм. Также характерен цвет костного мозга трубчатых костей: чаще он желтоватый из-за жирового компонента, который является необходимым составляющим компонентом для жизнеобеспечения костного мозга. Утверждение, что костный мозг трубчатых костей перерождается в жировую ткань, является сомнительным, так как в процессе исследования костного мозга пациентов различного возраста выявлено, что даже у 25-летнего больного, которому произведена ампутация конечности в связи с отморожением стопы, костный мозг имеет такой же процент жировой ткани, как и у пожилых пациентов (старше 70 лет). При исследовании костного мозга определяется неоднородность по наличию «островков кроветворения». В одних случаях их нет вообще, у других присутствуют единичные. Костный мозг трубчатых костей крайне редко бывает красноватого цвета, что позволяет предположить низкий уровень кроветворной функции. При подсчете миелограммы желтого костного мозга следует отметить следующее: недифференцированные бласты, миелобласты и промиелоциты в пределах от 0,1% до 1,4%. Содержание миелоцитов возрастает от 8,0% до 31,4%. Количество метамиелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в пределах нормы. В целом клетки нейтрофильного ряда количественно составляют от 64,0% до 78,6%. Крайне низкое число клеток эозинофильного ряда - от 0,1% до 3,0%. Содержание клеток эритроидного ряда незначительно снижено - от 7,0% до 18,0%. Лейко-эритробластное соотношение имеет свои особенности и равно от 5:1 до 10:1. Индекс созревания эритробластов равен 1,0. Отмечается полное отсутствие тромбоцитов и мегакариоцитов. Во всех исследованных образцах (10) отмечалась нормальная клеточность костномозгового материала, в 2 случаях клеточность была снижена. Состав костного мозга полиморфный. Тип эритропоэзанормобластический. Гранулоцитарный росток в норме или расширен. Созревание нейтрофилов не нарушено. Эритроидный росток во всех случаях угнетен. Белый росток гиперплазирован.

Заключение

Полученные данные следует считать нормой для желтого костного мозга. Исследование особенностей желтого костного мозга, взятого из бедренной кости (в случае ампутации конечности), может быть использовано для более полного понимания процессов иммуногенеза, происходящих в организме. В последнее десятилетие резко повысился интерес к изучению стволовых клеток, что невозможно без тонкого изучения костного мозга, как красного, так и желтого в целом. Понимание процессов, происходящих в микроокружении стволовых клеток, находящихся в костном мозге, даст нам возможность влиять на функциональное состояние этих клеток и управлять ими. Стромой костного мозга является ретикулярная соединительная ткань, образующая микроокружение для кроветворных клеток. В настоящее время к элементам микроокружения относят также остеогенные, жировые, адвентициальные, эндотелиальные клетки и макрофаги. В отношении желтого костного мозга количество жировых клеток больше, чем в красном костном мозге. Увеличение жировой ткани в костном мозге трубчатых костей связано с необходимостью ее присутствия для нормального функционирования костного мозга и формирования особенного микроокружения стволовых клеток, находящихся в костномозговой полости. Ретикулярные клетки благодаря своей отростчатой форме выполняют механическую функцию, секретируют компоненты основного вещества (преколлаген, гликозаминогликаны, проэластин и микрофибриллярный белок) и участвуют в создании кроветворного микроокружения, специфического для определенных направлений развивающихся гемопоэтических клеток, выделяя ростовые факторы. Остеогенными клетками называют стволовые клетки опорных тканей, остеобласты и их предшественники. Остеогенные клетки входят в состав эндоста и могут быть в костномозговых полостях. Остеогенные клетки также способны вырабатывать ростовые факторы, индуцировать родоначальные гемопоэтические клетки в местах своего расположения к пролиферации и дифференцировке. Наиболее интенсивно кроветворение происходит вблизи эндоста, где концентрация стволовых клеток примерно в 2-3 раза больше, чем в центре костномозговой полости. Данная работа показывает ценность костного мозга трубчатых костей. Как известно, работа всего организма организована таким образом, что необходим постоянный обмен веществами между всеми частями тела, органами и тканями. Эту функцию выполняет кровь. Именно в костном мозге происходит постоянное обновление компонентов крови - процесс образования новых кровяных телец трех видов: эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Вторая уникальная характеристика костного мозга - это наличие в его составе стволовых клеток, способных превращаться в клетки любого органа или любой ткани, присущей данному организму. Эта особенность в настоящее время активно изучается и используется в самых инновационных методиках лечения заболеваний, до недавнего времени считавшихся неизлечимыми (в первую очередь онкологических). Все заболевания костного мозга относятся к тяжелым, поскольку несут серьезную угрозу жизни. Нарушения в составе крови снижают способность организма адекватно реагировать на угрозы, приходящие извне; усложняется поддержание внутренней стабильности организма; нарушается продуктивность происходящих процессов; возникают дефицит или чрезмерное накопление определенных веществ в органах и тканях; угнетаются иммунные и нервно-психические реакции. Самые тяжелые заболевания для лечения - это рак, в том числе и крови. Трансплантация костного мозга и стволовых клеток представляет собой процедуру, позволяющую проводить лечение рака очень высокими дозами прежде всего химиотерапевтических средств, но иногда и радиоактивного излучения. Поскольку такое лечение постоянно разрушает костный мозг, оно в принципе представляется неосуществимым, ведь организм утрачивает жизненно важную способность продуцировать клетки крови. Однако, если после лечения в организм вновь ввести здоровый костный мозг (вещество, продуцирующее кровь) или стволовые клетки (клетки-предшественники в костном мозге, которые, развиваясь, превращаются в клетки крови), возможны замена костного мозга и восстановление его способности к кроветворению. Поэтому пересадки костного мозга и стволовых клеток позволяют проводить терапию высокими дозами для излечения конкретного рака, когда более низкие дозы бессильны. Существуют три вида трансплантации: аутологическая, предусматривающая использование костного мозга или стволовых клеток самого пациента, аллогенная - от родственных доноров и от неродственных доноров. Трансплантацию костного мозга можно назвать классической. Цель удаления костного мозга заключается в получении содержащихся в нем клеток-предшественников (стволовых клеток), которые в процессе развития превращаются затем в различные компоненты крови. До начала любого интенсивного лечения костный мозг удаляют из костей пациента или донора, после чего замораживают и хранят до использования. Необходимость наличия донора является трудной задачей, но, если имеется альтернативный вариант получения костного мозга, нужно его использовать и развивать. В клинической практике иногда создаются ситуации, когда приходится ампутировать нижнюю конечность. Целесообразно в данной ситуации заканчивать ампутацию извлечением костного мозга из ампутированной конечности с последующей аутологичной клеточной терапией. Полученный костный мозг можно использовать для создания банка стволовых клеток. Трансплантации криоконсервированных стволовых клеток остаются одним из эффективных методов коррекции костномозговой недостаточности различной этиологии и различных заболеваний, список которых увеличивается с каждым годом. Проведенное исследование показывает один из путей реализации этой возможности. Данная работа выполнена при поддержке Красноярского краевого фонда поддержки научной и научно-технической деятельности.

Рецензенты:

Селедцов В.И., д.м.н., профессор, директор центра медицинских биотехнологий Балтийского федерального университета им. И. Канта, г. Калининград;

Булычева Т.И., д.м.н., профессор, ФГБУ ГНЦ МЗ РФ, г. Москва.

Библиографическая ссылка

Николаева Л.П., Черданцев Д.В., Хват Н.С. ОСОБЕННОСТИ МИЕЛОГРАММЫ КОСТНОГО МОЗГА ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=21082 (дата обращения: 10.01.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

0,5-5,8%

Лимфоциты - 4,3-13,7%

Моноциты - 0,7-3,1%

Плазматические клетки - 0,1-1,8%

Эритробласты - 0,2-1,1%

Пронормоциты - 0,1-1,2%

Нормоциты:

базофильные - 1,4-4,6%
полихроматофильные - 8,9-16,9%
оксифильные - 0,8-5,6%

Все эритроцитные элементы - 14,5-26,5%

Ретикулярные клетки - 0,1-1,6%

Индекс созревания эритрокариоцитов - 0,7-0,9

Лейкоэритробластическое соотношение - 2,1-4,5

Количество миелокариоцитов - (41,6-195,0)·10 9 /л

Количество мегакариоцитов - (0,05-0,15)·10 9 /л или (0,2-0,4% костномозговых элементов)

Миелограммой называется процентное соотношение клеточных элементов в мазках , которые готовятся из пунктата костного мозга. Биопсия костного мозга является обязательным методом диагностики в гематологии, позволяющим оценить тканевые взаимоотношения в костном мозге.

Костный мозг состоит из двух групп клеток:

Клетки ретикулярной системы (составляют меньшинство по численности): фибробласты, остеобласты, жировые клетки, эндотелиальные клетки.
Клетки кровеносной ткани костного мозга с их производными зрелыми клетками крови.

Исследования костного мозга проводятся для установления диагноза различных форм гемобластозов и анемий . При их помощи можно оценить динамику и эффективность проводимой терапии при лимфогранулематозе, туберкулезе, болезни Гоше, Нимана-Пика, метастазах опухолей, висцеральном лейшманиозе.

Материал для биопсии берется из грудины или подвздошной кости - из пунктата готовят мазки для цитологического анализа. При исследовании костного мозга определяют абсолютное содержание миелокариоцитов, мегакариоцитов, подсчитывают процентное содержание элементов костного мозга.

Причины низких миелокариоцитов :

гипопластические процессы различной этиологии;
воздействие ионизирующего излучения, химических, лекарственных веществ;
миелофиброз, миелосклероз.

Причины высоких миелокариоцитов (заболевания, сопровождающиеся гиперплазией костного мозга):

лейкозы;
В-12-дефицитная анемия;
гемолитическая и постгеморрагическая анемия.

Мегакариоциты и мегакариобласты не подсчитываются (проводится лишь ориентировочная их оценка относительно сдвига в направлении более молодых или зрелых форм), поскольку они встречаются в препаратах костного мозга в небольшом количестве.

Причины высоких мегакариоцитов и мегакариобластов :

метастазы злокачественных опухолей в костный мозг;
идиоапатическая аутоиммунная тромбоцитопения;
лучевая болезнь в период восстановления;

гипопластические и апластические процессы;
лучевая болезнь;
иммунные и аутоиммунные процессы;
метастазы злокачественных опухолей;
миеломная болезнь;
системная красная волчанка.

Для острых и хронических лейкозов характерно увеличение количества бластных клеток.

Фолиеводефицитная и В 12 -дефицитная анемии сопровождаются наличием мегалобластов и мегалоцитов различных генераций, крупных нейтрофильных миелоцитов, метамиелоцитов, гиперсегментированных нейтрофилов.

Причины увеличения количества миелоидных элементов (зрелых и незрелых форм):

интоксикации;
острое воспаление;
гнойные инфекции;
острая кровопотеря;
туберкулез;
злокачественные опухоли.

Причины эозинофилии костного мозга :

аллергия;
глистные инвазии;
злокачественные новообразования;
миелоидные лейкозы;
инфекции.

Причины увеличения количества моноцитоидных клеток :

моноцитарные лейкозы;
инфекционный мононуклеоз ;
хронические инфекции;
злокачественные опухоли.

Причины высоких атипичных мононуклеаров :

вирусные инфекции: инфекционный мононуклеоз, аденовирус, грипп , вирусный гепатит , краснуха, корь.

Причины увеличения лимфоидных элементов (появление тени Гумпрехта):

лимфопролиферативные заболевания: хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема, лимфосаркома.

Причиной повышения содержания плазматических клеток с появлением полиморфизма могут вызвать плазмоцитомы.

Причиной высоких эритрокариоцитов (без нарушения созревания) может стать эритремия.

Постгеморрагические и гемолитические анемии вызывают увеличение содержания эритрокариоцитов и уменьшение лейкоэритробластического соотношения.

Гипопластические процессы сопровождаются уменьшением содержания эритрокариоцитов при снижении общего количества миелокариоцитов и небольшого увеличения бластных клеток, лимфоцитов, плазмоцитов.

Очень важное значение для оценки миелограммы имеет взаимное соотношение костномозговых элементов:

индекс созревания эритрокариоцитов характеризует состояние эритроидного ростка - это соотношение процентного содержания нормобластов (содержащих гемоглобин) к общему процентному содержанию всех нормобластов. Снижение индекса созревания эритрокариоцитов говорит о задержке гемоглобинизации, преобладании молодых базофильных форм: железодефицитные анемии, В12-дефицитные анемии, иногда гипопластические анемии.
индекс созревания нейтрофилов характеризует состояние гранулоцитарного ростка - это отношение процентного содержания молодых элементов зернистого ряда (промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов) к процентному содержанию зрелых гранулоцитов (палочкоядерных, сегментоядерных). Снижение индекса созревания нейтрофилов наблюдается при задержке созревания на стадии зрелых гранулоцитов или задержке их вымывания: гиперспленизм, инфекционные и гнойные процессы). Увеличение индекса созревания нейтрофилов наблюдается при миелолейкозах, лейкемоидных реакциях миелоидного типа, некоторых формах агранулоцитоза.
лейкоэритробластическое соотношение - это отношение суммы процентного содержания всех элементов гранулоцитарного ростка к сумме процентного содержания всех элементов эритроидного ростка костного мозга. Лейкоэритробластическое соотношение снижается при анемиях; увеличивается - при лейкозах (иногда при угнетении эритроидного ростка при гипопластической анемии):
- причины повышения лейкоэритробластического соотношения при богатом пунктате костного мозга: гиперплазия лейкоцитарного ростка (хронический лейкоз);
- причины повышения лейкоэритробластического соотношения при бедном пунктате костного мозга: редукция красного ростка (гемолитическая анемия);
- причины снижения лейкоэритробластического соотношения при богатом пунктате костного мозга: гиперплазия красного ростка (гемолитическая анемия);
- причины синжения лейкоэритробластического соотношения при бедном пунктате костного мозга: редукция гранулоцитарного ростка (агранулоцитоз);

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!