Бродяга, гуляка, сквернослов и пьянчуга - он остался в памяти человечества как великий учёный–революционер, привнёсший много нового в медицину, только начинавшую просыпаться от средневекового схоластического сна.
Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм (Гогенхайм) присвоил себе громкий псевдоним Парацельс, то есть подобный Цельсу - римскому философу, оставившему капитальный труд по медицине. Парацельса считают предтечей современной фармакологии. Он одним из первых стал рассматривать организм с точки зрения химической науки и применять для лечения химические средства.
Когда заходит речь о Парацельсе, первое, что вспоминается, это его знаменитый принцип: «Всё есть яд, и ничто не лишено ядовитости; одна лишь доза делает яд незаметным». Или в ином изложении: «Всё - яд, всё - лекарство; то и другое определяет доза».
В самом деле, трудно - если вообще возможно - найти вещество, которое не оказалось бы ядом или лекарством. И очень мало веществ, которые были бы только целительными или только губительными.
Отравления лекарствами, принятыми в чрезмерной дозе, - это «классика жанра» в детективах и печальная судебно-медицинская статистика в реальной жизни.
Даже такие «безобидные» снадобья, как парацетамол, анальгин или аспирин, вполне могут отправить на тот свет. Пусть не так эффектно, как цианистый калий - злого «шпиёна» в лихом боевике (любопытное зрелище для медика, знающего настоящую картину отравления цианидами), но через необратимое поражение жизненно важных органов.
Самая обыкновенная вода может стать смертельным ядом даже для очень здоровых людей при избыточном питье. Известны случаи смерти спортсменов, солдат, посетителей дискотек. Причиной было избыточное питьё: более 2 литров воды в час.
Приведу ещё несколько выразительных примеров.
Стрихнин - общеизвестный смертельный яд, почти вдвое сильнее знаменитого цианистого калия. Когда-то им травили волков и бродячих собак. Но в дозе всего 1 мг успешно лечит парезы, параличи, быструю утомляемость, функциональные нарушения зрительного аппарата.
В истории исследования Севера известно немало случаев тяжёлых и даже смертельных отравлений печенью белого медведя. Причём свеженькой, парной. Оказывается, в печени полярного хищника накапливается витамин А в громадной концентрации: до 20 тысяч МЕ в одном грамме. Человеческому организму для удовлетворения насущных потребностей достаточно всего 3300–3700 МЕ витамина в сутки. Всего 50–100 граммов медвежьей печёнки достаточно для серьёзного отравления, а 300 граммов могут свести в могилу.
Ботулотоксин - один из самых страшных ядов, известных человечеству. В годы Второй мировой войны всерьёз рассматривался в качестве химического оружия. А в наше просвещённое время препаратом ботулотоксина - ботоксом - успешно лечат мигрень, стойкие мышечные спазмы. И просто улучшают внешность.
Медицинское применение пчелиного и змеиного ядов общеизвестно.
Собственно говоря, принцип Парацельса - это частный случай первого закона диалектики - взаимного перехода количественных и качественных изменений.
Но, если ограничиться первой частью его знаменитой фразы, оставив только «Всё есть яд, и всё есть лекарство», открывается новая интересная тема.
В самом деле, Филипп Ауреолович, будучи в полном восторге от медицинских успехов, искусственно сузил свой воистину великий принцип, ограничившись рассмотрением только вопроса о дозе, о количестве вводимого в организм вещества.
Доза - только один из множества аспектов взаимодействия вещества и организма, в котором любое данное вещество выступает в одной из трёх ипостасей - нейтральной, целительной или убийственной.
Медикам и биологам эта тема хорошо знакома. Особенно медикам, поскольку составляет основное содержание науки - фармакологии, без знания которой невозможна сколько-нибудь осмысленная работа в медицине. Но для читателей, чьи познания в биологии ограничены прочно забытыми школьными уроками, многое окажется новым и необычным.
Что же ещё, кроме дозы, делает яд лекарством, а лекарство ядом?
Особенности организма
Есть у нас в организме фермент: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа. Содержится он в эритроцитах. Подробное описание этого фермента может быть очень интересным, но уведёт нас от темы. Важно сейчас то, что наряду с нормальной формой G-6PD (так сокращённо обозначается этот фермент) существуют пять аномальных его вариантов, разной степени неполноценности.
Неполноценность G-6PD проявляется как снижением «работоспособности» эритроцита и сокращением срока его жизни, что само по себе очень неприятно, так и способностью красной кровяной клетки разрушаться при попадании в организм самых обычных веществ, в том числе вкусных и полезных.
Разрушение эритроцитов - гемолиз - может происходить массово, что приводит к гемолитической анемии - малокровию. И это ещё полбеды.
Иногда гемолиз происходит настолько быстро и массивно, что организм оказывается отравлен собственным свободным гемоглобином. Особенно страдают почки, печень и селезёнка, на которые обрушивается непосильная нагрузка (см. таблицу).
В особо тяжёлых случаях почки выключаются полностью и необратимо...
Аномалия эта наследственная. За синтез G-6PD отвечает ген, расположенный в Х-хромосоме, значит, данная аномалия сцеплена с полом.
Болезнью это назвать можно с некоторой натяжкой, поскольку существуют бессимптомные формы недостаточности G-6PD.
Человек живёт и чувствует себя вполне здоровым, пока не вкусит запретный плод.
К таковым относятся: конские бобы (Vicia fava ), вербена гибридная, горошек полевой, папоротник мужской, голубика, черника, красная смородина, крыжовник. И длинный список самых обычных лекарств. Вот так мы «расширили» Гиппократа. Не доза, а наследственная особенность организма делает ядом лекарства. И даже самую обычную еду.
Дефицит G-6PD чаще всего встречается среди коренного населения стран Средиземноморья и других малярийных регионов. Однако болезнь не так уж редка в разных местностях. Так, она поражает примерно 2% этнических русских в России.
При чём тут малярия? К этому интересному вопросу вернёмся немножко позже.
Смертельная еда
Можно ли умереть от кусочка сыра и бокала доброго красного вина? Нет, конечно. Если всё в порядке с МАО.
Есть в организме такой фермент - моноаминоксидаза - МАО.
Он выполняет серьёзную функцию - разрушает гормоны и нейромедиаторы (вещества, передающие нервные импульсы), относящиеся к группе моноаминов. Это адреналин, норадреналин, серотонин, мелатонин, гистамин, дофамин, фенилэтиламин а также многие фенилэтиламиновые и триптаминовые ПАВ.
Известны два типа МАО: МАО-А и МАО-Б. Субстратами МАО-Б являются дофамин и фенилэтиламин, а субстратами МАО-А - все остальные моноамины.
Особенно важную роль играет МАО в центральной нервной системе, поддерживая правильное соотношение нейромедиаторов, определяющих эмоциональный статус. Иначе говоря, при помощи МАО мозг балансирует между эйфорией и депрессией, между нормой и психическими расстройствами.
И не только это. Соотношение различных моноаминов определяет норму или расстройства множества жизненно важных параметров организма: артериальное давление, сердечный ритм, тонус мускулатуры, активность органов пищеварения, координацию движений...
При депрессии - самой модной хворобе в наше время - нарушен как суммарный уровень различных моноаминов в головном мозге, так и их соотношение. А раз так, то медикаментозное лечение депрессии должно быть направлено на исправление этих нарушений.
Один из способов решения этой задачи - ингибирование (подавление активности) МАО. В самом деле, если МАО будет медленнее разрушать моноаминовые нейромедиаторы, они станут накапливаться в ткани мозга, и депрессия отступит.
Так и происходит, когда больной принимает лекарства - ингибиторы МАО. Таких лекарств сейчас много: ингибиторы обратимые и необратимые, селективные и неселективные...
Всё было бы хорошо и даже замечательно, если бы на фоне лечения ингибиторами МАО человека не подстерегала очень серьёзная, даже смертельная, опасность: отравиться самой обычной едой.
Дело в том, что многие продукты содержат как готовые моноамины, так и их химические предшественники: тирамин, тирозин и триптофан. На фоне подавленной активности МАО их поступление в организм приводит к всплеску уровня моноаминовых медиаторов и гормонов. Развиваются тяжёлые, потенциально смертельные расстройства: гипертонический криз и серотониновый синдром.
Поэтому приходится переходить на строгую диету и полностью исключить:
- Красное вино, пиво, эль, виски.
- Сыры, особенно выдержанные.
- Копчёности.
- Маринованную, вяленую, солёную рыбу.
- Белковые добавки.
- Пивные дрожжи и продукты их переработки.
- Бобовые.
- Шоколад.
- Квашеную капусту...
Прав был Парацельс: воистину всё есть яд и всё есть лекарство.
Но вот в этой ситуации, как понять: что есть что?
Когда в товарищах согласья нет
Вернёмся к ингибиторам МАО.
Сами по себе они превосходные лекарства от депрессии, паркинсонизма, мигрени и ещё каких-то мозговых неприятностей.
Но допустим, что пациент, принимающий ингибиторы МАО, простудился и, мучимый насморком, закапал себе в нос какой-нибудь нафтизин - надёжное, проверенное средство. И вместо безобидной заложенности носа получил «симпатический шторм» в виде гипертонического криза, нарушений сердечного ритма и психомоторного возбуждения.
Так проявит себя - в данном конкретном случае - лекарственная несовместимость .
Два хороших - сами по себе - лекарства при совместном применении стали «ядом».
Явление лекарственной несовместимости хорошо известно медикам. При введении в практику нового лекарства оно обязательно и очень тщательно испытывается на совместимость, и на основании результатов таких исследований вырабатываются рекомендации по применению данного препарата и список противопоказаний.
На примере некоторых лекарств мы покажем несовместимость их друг с другом, а также, как проявляется эта несовместимость.
Адреналин, гормон надпочечников, активно применяющийся в кардиохирургии и реаниматологии, приводит к возбуждению ЦНС при сочетании с антидепрессантами, но ослабляет действие диуретиков. Его введение вместе с сердечными гликозидами приводит к сбоям в работе сердца: тахикардии и экстрасистолии.
Если к нейролептику аминазину добавляют антигистаминный препарат димедрол, то это вызывает сонливость, падение давления. Действие снотворных аминазин усиливает.
Широко применяемые антациды, нейтрализующие соляную кислоту в желудке (маалокс, ренни и т. д.), задерживают всасывание других препаратов, которые принимают через рот.
Аспирин при сочетании с тренталом и гормональными средствами может привести к кровоточивости желудка и кишечника.
Барбитураты (группа средств, тормозящих активность ЦНС) снижают активность антибиотиков, гормональных препаратов, сердечных гликозидов и фуросемида.
Бета-блокаторы, которые чаще всего применяют при гипертонии, взаимоуничтожают эффект эфедрина, адреналина.
Сердечные гликозиды, транквилизаторы, нейролептики снижают мочегонное действие верошпирона.
Далеко не всегда несовместимые лекарства становятся ядом. Не так уж редко, действуя в противоположных направлениях, они взаимно нейтрализуют лечебный эффект. Тогда их просто нет смысла принимать.
В толстенных справочниках по лекарственной несовместимости сам чёрт ногу сломит. Поэтому сейчас появились компьютерные программы, позволяющие мгновенно проверить комбинацию препаратов, назначенных данному пациенту.
В инструкциях, прилагаемых к лекарствам, обычно указываются основные противопоказания и запрещённые сочетания с другими лекарственными средствами.
Это очень полезно прочесть перед тем, как начать давать - принимать новое лекарство, особенно если оно не единственное. У врача голова не Дом Советов, он может всего и не упомнить.
Обстоятельства и место действия
Южная Америка, джунгли... Первые европейцы наблюдают, как охотятся индейцы с помощью духовых трубок и отравленных стрел. Стрелы крохотные, но попадание такой стрелы в любую часть тела неминуемо означало быструю гибель жертвы. Стрелы смазаны очень сильным ядом.
Но что удивительно: индейцы спокойно ели добытую на охоте дичь, и ни малейших признаков отравления у них не было!
Там же, в тропиках, местные жители добывают рыбу, вымачивая в воде ветки и листья некоторых ядовитых растений. Мёртвая рыба всплывает ниже по течению. А потом рыбаки спокойно едят эту рыбу, ничуть не тревожась о собственной безопасности.
Что общего в этих способах добычи пропитания с помощью ядов? Свойства ядов.
Они безвредны, если проходят через желудок, и смертельно ядовиты, если попадают непосредственно в кровь.
Выходит, что от способа введения вещества в организм зависит характер его действия - губительный или целительный. Или оно никак не проявит себя - как в историях с охотничьими ядами.
Множество веществ ведут себя по-разному, попадая в организм разными путями. Например, сулема - дихлорид ртути. При наружном применении в составе мазей или растворов - хорошее лекарство против кожных болезней и неплохое средство дезинфекции. Но это же вещество, принятое внутрь, становится опасным ядом, вызывающим смертельное отравление с крайне мучительными симптомами.
Йод. Незаменимый и вполне безопасный домашний антисептик. В хирургии он успешно применяется вот уже полтораста лет: как в виде простейших водных и спиртовых растворов, так и в довольно сложных йодорганических препаратах. Но тот же химический элемент в составе рентген-контрастных средств, вводимых внутривенно, выступает как сильный аллерген, дающий тяжёлые реакции, иногда вплоть до смертельно опасного анафилактического шока. При этом даже у одного и того же человека йод выступает в роли лекарства при наружном применении и в роли яда - при внутреннем.
В анестезиологии и интенсивной терапии иногда требуется непрерывно контролировать артериальное давление «прямым» способом: вводя катетер, соединённый со специальным датчиком, в периферическую артерию. Обычно в лучевую артерию на запястье либо в плечевую - в локтевом сгибе. Устройство выглядит как обыкновенная капельница, поскольку время от времени надо промывать тоненький катетер, чтобы он не забивался кровяными сгустками.
Так вот, эту систему всегда самым тщательным образом маркируют: АРТЕРИЯ! АРТЕРИЯ! АРТЕРИЯ! Боже упаси ввести туда лекарство - даже самое распрекрасное, - предназначенное для введения в вену! Дело, скорее всего, закончится потерей конечности после долгих и мучительных усилий её спасти.
Что будет, если лекарство, рассчитанное на внутривенное введение, попадёт «мимо вены»?.. Может быть, оно просто не сработает. Но что станет с больным, если ожидаемого действия нет? А если ситуация критическая и между жизнью и смертью - минуты, секунды?
Или «сработает»... К примеру, самый обычный хлористый кальций, введённый в вену, оказывает многообразнейшее лечебное (иногда жизнеспасительное) действие. Но введённый по ошибке рядом с веной, вызовет воспаление и даже некроз (омертвение) тканей.
И наоборот: многочисленные лекарства для подкожного или внутримышечного применения превращаются в очень опасные яды, будучи введены внутривенно. Это всевозможные масла, суспензии, эмульсии.
Самое внимательное чтение и самое буквальное исполнение инструкций по применению данного лекарства - только это позволит лекарству не стать ядом, а врачу - убийцей.
Есть ли что-нибудь полезней генетических болезней?
Такими вот парадоксальными сентенциями любил щеголять один мой остроумный однокурсник. А на самом деле так ли уж парадоксален этот парадокс?
Наверное, ни один разговор о наследственных болезнях не обходится без упоминания серповидно-клеточной анемии (талассемии). Суть болезни в том, что эритроциты имеют не нормальную - менискообразную - форму, а уродливую - серповидную. Причина её - мутации в генах HBA1 и HBA2, ответственных за синтез белковых цепей гемоглобина. В зависимости от сочетания мутантных генов в данном организме болезнь может быть лёгкой, средней тяжести и тяжёлой. Или вообще бессимптомной.
Наследуется она по рецессивному типу. Это значит, что, если в геноме данного человека находятся нормальная и мутантная аллель, он останется здоровым или проявления болезни будут незначительными. А если две мутантные аллели - разовьётся полная клиническая картина.
Эта очень неприятная хворь встречается довольно редко по всему земному шару, но часто (даже слишком часто) - у арабов, евреев-сефардов, турок и представителей других народов Средиземноморья. Даже само название - «талассемия» - от греческого «таласса» - море. И ещё в нескольких, достаточно удалённых друг от друга и от Средиземного моря регионах талассемия поражает больший процент населения, чем это должно было бы быть, если исходить из случайного распределения мутантных генов в популяции.
Что же мешает естественному отбору вытеснить уродливый ген? И что объединяет разные «талассемические» районы? Ответ на оба вопроса один: малярия.
Создалась ситуация, при которой совершенно здоровые люди умирают, а больные - живут. Получается, что с точки зрения естественного отбора данная наследственная болезнь - благо, «лекарство» против зла, «яда» - малярии.
Абсолютно такая же ситуация с болезнью дефицита G-6PD. Эритроциты, в которых не хватает этого фермента, не поражаются малярийным плазмодием. Некоторые ограничения в диете - не слишком дорогая плата за возможность спокойно жить в опасной местности?
Есть ли ещё примеры подобных парадоксов, когда болезнь полезна? Да сколько угодно!
Подагра - мочекислый диатез. Сравнительно недавние исследования показали очень даже заметную корреляцию долголетия и уровня мочевой кислоты в крови.
Совершенно аналогичная ситуация с талассемией: в крайних проявлениях - мучительная болезнь, в менее выраженных - долголетие!
Ранний токсикоз при беременности. Ну очень неприятное состояние! Статистические исследования показали, что у женщин, не страдающих от этого расстройства, чаще случаются выкидыши. Получается, что тошнота, рвота, крайняя избирательность в еде - это естественная защита плода от поступающих с пищей вредных ему веществ.
Ну ладно, в приведённых примерах болезнь, если она лекарство, то профилактическое, предотвращающее другие, более опасные. А может ли болезнь лечить?
До 1907 года, в котором Пауль Эрлих создал свой знаменитый «препарат 606» (сальварсан, кстати типичный яд - соединение мышьяка), заражение сифилисом было равносильно смертному приговору. Лекарств от него не было. Вернее, не было безопасных лекарственных веществ против сифилиса. А средство исцеления существовало. Вернее, было - малярия!
Дело в том, что возбудитель сифилиса - бледная спирохета очень чувствительна к высокой температуре. А для малярии как раз характерны приступы лихорадки, при которых температура «зашкаливает». Умышленно заражая больного малярией, его избавляли от сифилиса, а от малярии потом излечивали хинином. Лечение получалось тяжёлое, даже опасное для жизни, но ведь помогало же!
Время от времени перечитывая написанное, я задаю себе вопрос: «Так до каких же пределов можно расширить Парацельса?»
Получается, что пределов такому расширению нет...
Тогда, скажите на милость, что есть яд и что есть лекарство?
Ответ очевиден: ВСЁ .
Аркадий Голод, врач-анестезиолог
Бродяга, гуляка, сквернослов и пьянчуга - он остался в памяти человечества как великий учёный–революционер, привнёсший много нового в медицину, только начинавшую просыпаться от средневекового схоластического сна.
Знаменитый философ, алхимик и врач XVI века Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм.
Лекарства, вызывающие гемолиз при недостаточноЙ активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Из лианы Chondrodendron tomentosum индейцы Амазонии получают страшный яд кураре. Этот же яд совершил переворот в анестезиологии, а значит, в хирургии и реаниматологии. Фото: P. Goltra, National Tropical Botanical Garden.
Bella donna - красавица в переводе с итальянского. На всех остальных языках - ядовитая трава. Её яд - алкалоид атропин - лекарство, без которого немыслима современная медицина. Фото: Arnold Werner.
Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм (Гогенхайм) присвоил себе громкий псевдоним Парацельс, то есть подобный Цельсу - римскому философу, оставившему капитальный труд по медицине. Парацельса считают предтечей современной фармакологии. Он одним из первых стал рассматривать организм с точки зрения химической науки и применять для лечения химические средства.
Когда заходит речь о Парацельсе, первое, что вспоминается, это его знаменитый принцип: «Всё есть яд, и ничто не лишено ядовитости; одна лишь доза делает яд незаметным». Или в ином изложении: «Всё - яд, всё - лекарство; то и другое определяет доза».
В самом деле, трудно - если вообще возможно - найти вещество, которое не оказалось бы ядом или лекарством. И очень мало веществ, которые были бы только целительными или только губительными.
Отравления лекарствами, принятыми в чрезмерной дозе, - это «классика жанра» в детективах и печальная судебно-медицинская статистика в реальной жизни.
Даже такие «безобидные» снадобья, как парацетамол, анальгин или аспирин, вполне могут отправить на тот свет. Пусть не так эффектно, как цианистый калий - злого «шпиёна» в лихом боевике (любопытное зрелище для медика, знающего настоящую картину отравления цианидами), но через необратимое поражение жизненно важных органов.
Самая обыкновенная вода может стать смертельным ядом даже для очень здоровых людей при избыточном питье. Известны случаи смерти спортсменов, солдат, посетителей дискотек. Причиной было избыточное питьё: более 2 литров воды в час.
Приведу ещё несколько выразительных примеров.
Стрихнин - общеизвестный смертельный яд, почти вдвое сильнее знаменитого цианистого калия. Когда-то им травили волков и бродячих собак. Но в дозе всего 1 мг успешно лечит парезы, параличи, быструю утомляемость, функциональные нарушения зрительного аппарата.
В истории исследования Севера известно немало случаев тяжёлых и даже смертельных отравлений печенью белого медведя. Причём свеженькой, парной. Оказывается, в печени полярного хищника накапливается витамин А в громадной концентрации: до 20 тысяч МЕ в одном грамме. Человеческому организму для удовлетворения насущных потребностей достаточно всего 3300-3700 МЕ витамина в сутки. Всего 50-100 граммов медвежьей печёнки достаточно для серьёзного отравления, а 300 граммов могут свести в могилу.
Ботулотоксин - один из самых страшных ядов, известных человечеству. В годы Второй мировой войны всерьёз рассматривался в качестве химического оружия. А в наше просвещённое время препаратом ботулотоксина - ботоксом - успешно лечат мигрень, стойкие мышечные спазмы. И просто улучшают внешность.
Медицинское применение пчелиного и змеиного ядов общеизвестно.
Собственно говоря, принцип Парацельса - это частный случай первого закона диалектики - взаимного перехода количественных и качественных изменений.
Но, если ограничиться первой частью его знаменитой фразы, оставив только «Всё есть яд, и всё есть лекарство», открывается новая интересная тема.
В самом деле, Филипп Ауреолович, будучи в полном восторге от медицинских успехов, искусственно сузил свой воистину великий принцип, ограничившись рассмотрением только вопроса о дозе, о количестве вводимого в организм вещества.
Доза - только один из множества аспектов взаимодействия вещества и организма, в котором любое данное вещество выступает в одной из трёх ипостасей - нейтральной, целительной или убийственной.
Медикам и биологам эта тема хорошо знакома. Особенно медикам, поскольку составляет основное содержание науки - фармакологии, без знания которой невозможна сколько-нибудь осмысленная работа в медицине. Но для читателей, чьи познания в биологии ограничены прочно забытыми школьными уроками, многое окажется новым и необычным.
Что же ещё, кроме дозы, делает яд лекарством, а лекарство ядом?
Особенности организма
Есть у нас в организме фермент: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа. Содержится он в эритроцитах. Подробное описание этого фермента может быть очень интересным, но уведёт нас от темы. Важно сейчас то, что наряду с нормальной формой G-6PD (так сокращённо обозначается этот фермент) существуют пять аномальных его вариантов, разной степени неполноценности.
Неполноценность G-6PD проявляется как снижением «работоспособности» эритроцита и сокращением срока его жизни, что само по себе очень неприятно, так и способностью красной кровяной клетки разрушаться при попадании в организм самых обычных веществ, в том числе вкусных и полезных.
Разрушение эритроцитов - гемолиз - может происходить массово, что приводит к гемолитической анемии - малокровию. И это ещё полбеды.
Иногда гемолиз происходит настолько быстро и массивно, что организм оказывается отравлен собственным свободным гемоглобином. Особенно страдают почки, печень и селезёнка, на которые обрушивается непосильная нагрузка (см. таблицу).
В особо тяжёлых случаях почки выключаются полностью и необратимо…
Аномалия эта наследственная. За синтез G-6PD отвечает ген, расположенный в Х-хромосоме, значит, данная аномалия сцеплена с полом.
Болезнью это назвать можно с некоторой натяжкой, поскольку существуют бессимптомные формы недостаточности G-6PD.
Человек живёт и чувствует себя вполне здоровым, пока не вкусит запретный плод.
К таковым относятся: конские бобы (Vicia fava), вербена гибридная, горошек полевой, папоротник мужской, голубика, черника, красная смородина, крыжовник. И длинный список самых обычных лекарств. Вот так мы «расширили» Гиппократа. Не доза, а наследственная особенность организма делает ядом лекарства. И даже самую обычную еду.
Дефицит G-6PD чаще всего встречается среди коренного населения стран Средиземноморья и других малярийных регионов. Однако болезнь не так уж редка в разных местностях. Так, она поражает примерно 2% этнических русских в России.
При чём тут малярия? К этому интересному вопросу вернёмся немножко позже.
Смертельная еда
Можно ли умереть от кусочка сыра и бокала доброго красного вина? Нет, конечно. Если всё в порядке с МАО.
Есть в организме такой фермент - моноаминоксидаза - МАО.
Он выполняет серьёзную функцию - разрушает гормоны и нейромедиаторы (вещества, передающие нервные импульсы), относящиеся к группе моноаминов. Это адреналин, норадреналин, серотонин, мелатонин, гистамин, дофамин, фенилэтиламин а также многие фенилэтиламиновые и триптаминовые ПАВ.
Известны два типа МАО: МАО-А и МАО-Б. Субстратами МАО-Б являются дофамин и фенилэтиламин, а субстратами МАО-А - все остальные моноамины.
Особенно важную роль играет МАО в центральной нервной системе, поддерживая правильное соотношение нейромедиа-торов, определяющих эмоциональный статус. Иначе говоря, при помощи МАО мозг балансирует между эйфорией и депрессией, между нормой и психическими расстройствами.
И не только это. Соотношение различных моноаминов определяет норму или расстройства множества жизненно важных параметров организма: артериальное давление, сердечный ритм, тонус мускулатуры, активность органов пищеварения, координацию движений...
При депрессии - самой модной хворобе в наше время - нарушен как суммарный уровень различных моноаминов в головном мозге, так и их соотношение. А раз так, то медикаментозное лечение депрессии должно быть направлено на исправление этих нарушений.
Один из способов решения этой задачи - ингибирование (подавление активности) МАО. В самом деле, если МАО будет медленнее разрушать моноаминовые нейромедиаторы, они станут накапливаться в ткани мозга, и депрессия отступит.
Так и происходит, когда больной принимает лекарства - ингибиторы МАО. Таких лекарств сейчас много: ингибиторы обратимые и необратимые, селективные и неселективные...
Всё было бы хорошо и даже замечательно, если бы на фоне лечения ингибиторами МАО человека не подстерегала очень серьёзная, даже смертельная, опасность: отравиться самой обычной едой.
Дело в том, что многие продукты содержат как готовые моноамины, так и их химические предшественники: тирамин, тирозин и триптофан. На фоне подавленной активности МАО их поступление в организм приводит к всплеску уровня моноаминовых медиаторов и гормонов. Развиваются тяжёлые, потенциально смертельные расстройства: гипертонический криз и серотониновый синдром.
Поэтому приходится переходить на строгую диету и полностью исключить:
Красное вино, пиво, эль, виски.
Сыры, особенно выдержанные.
Копчёности.
Маринованную, вяленую, солёную рыбу.
Белковые добавки.
Пивные дрожжи и продукты их переработки.
Квашеную капусту…
и длинный список лекарств, категорически несовместимых с ингибиторами МАО. Этакие лишения сами по себе способны загнать в депрессию.
Прав был Парацельс: воистину всё есть яд и всё есть лекарство.
Но вот в этой ситуации, как понять: что есть что?
Когда в товарищах согласья нет
Вернёмся к ингибиторам МАО.
Сами по себе они превосходные лекарства от депрессии, паркинсонизма, мигрени и ещё каких-то мозговых неприятностей.
Но допустим, что пациент, принимающий ингибиторы МАО, простудился и, мучимый насморком, закапал себе в нос какой-нибудь нафтизин - надёжное, проверенное средство. И вместо безобидной заложенности носа получил «симпатический шторм» в виде гипертонического криза, нарушений сердечного ритма и психомоторного возбуждения.
Так проявит себя - в данном конкретном случае - лекарственная несовместимость .
Два хороших - сами по себе - лекарства при совместном применении стали «ядом».
Явление лекарственной несовместимости хорошо известно медикам. При введении в практику нового лекарства оно обязательно и очень тщательно испытывается на совместимость, и на основании результатов таких исследований вырабатываются рекомендации по применению данного препарата и список противопоказаний.
На примере некоторых лекарств мы покажем несовместимость их друг с другом, а также, как проявляется эта несовместимость.
Адреналин, гормон надпочечников, активно применяющийся в кардиохирургии и реаниматологии, приводит к возбуждению ЦНС при сочетании с антидепрессантами, но ослабляет действие диуретиков. Его введение вместе с сердечными гликозидами приводит к сбоям в работе сердца: тахикардии и экстрасистолии.
Если к нейролептику аминазину добавляют антигистаминный препарат димедрол, то это вызывает сонливость, падение давления. Действие снотворных аминазин усиливает.
Широко применяемые антациды, нейтрализующие соляную кислоту в желудке (ма-алокс, ренни и т.д.), задерживают всасывание других препаратов, которые принимают через рот.
Аспирин при сочетании с тренталом и гормональными средствами может привести к кровоточивости желудка и кишечника.
Барбитураты (группа средств, тормозящих активность ЦНС) снижают активность антибиотиков, гормональных препаратов, сердечных гликозидов и фуросемида.
Бета-блокаторы, которые чаще всего применяют при гипертонии, взаимоуничтожают эффект эфедрина, адреналина.
Сердечные гликозиды, транквилизаторы, нейролептики снижают мочегонное действие верошпирона.
Далеко не всегда несовместимые лекарства становятся ядом. Не так уж редко, действуя в противоположных направлениях, они взаимно нейтрализуют лечебный эффект. Тогда их просто нет смысла принимать.
В толстенных справочниках по лекарственной несовместимости сам чёрт ногу сломит. Поэтому сейчас появились компьютерные программы, позволяющие мгновенно проверить комбинацию препаратов, назначенных данному пациенту.
В инструкциях, прилагаемых к лекарствам, обычно указываются основные противопоказания и запрещённые сочетания с другими лекарственными средствами.
Это очень полезно прочесть перед тем, как начать давать - принимать новое лекарство, особенно если оно не единственное. У врача голова не Дом Советов, он может всего и не упомнить.
Обстоятельства и место действия
Южная Америка, джунгли… Первые европейцы наблюдают, как охотятся индейцы с помощью духовых трубок и отравленных стрел. Стрелы крохотные, но попадание такой стрелы в любую часть тела неминуемо означало быструю гибель жертвы. Стрелы смазаны очень сильным ядом.
Но что удивительно: индейцы спокойно ели добытую на охоте дичь, и ни малейших признаков отравления у них не было!
Там же, в тропиках, местные жители добывают рыбу, вымачивая в воде ветки и листья некоторых ядовитых растений. Мёртвая рыба всплывает ниже по течению. А потом рыбаки спокойно едят эту рыбу, ничуть не тревожась о собственной безопасности.
Что общего в этих способах добычи пропитания с помощью ядов? Свойства ядов.
Они безвредны, если проходят через желудок, и смертельно ядовиты, если попадают непосредственно в кровь.
Выходит, что от способа введения вещества в организм зависит характер его действия - губительный или целительный. Или оно никак не проявит себя - как в историях с охотничьими ядами.
Множество веществ ведут себя по-разному, попадая в организм разными путями. Например, сулема - дихлорид ртути. При наружном применении в составе мазей или растворов - хорошее лекарство против кожных болезней и неплохое средство дез-инфекции. Но это же вещество, принятое внутрь, становится опасным ядом, вызывающим смертельное отравление с крайне мучительными симптомами.
Йод. Незаменимый и вполне безопасный домашний антисептик. В хирургии он успешно применяется вот уже полтораста лет: как в виде простейших водных и спиртовых растворов, так и в довольно сложных йодорганических препаратах. Но тот же химический элемент в составе рентген-контрастных средств, вводимых внутривенно, выступает как сильный аллерген, дающий тяжёлые реакции, иногда вплоть до смертельно опасного анафилактического шока. При этом даже у одного и того же человека йод выступает в роли лекарства при наружном применении и в роли яда - при внутреннем.
В анестезиологии и интенсивной терапии иногда требуется непрерывно контролировать артериальное давление «прямым» способом: вводя катетер, соединённый со специальным датчиком, в периферическую артерию. Обычно в лучевую артерию на запястье либо в плечевую - в локтевом сгибе. Устройство выглядит как обыкновенная капельница, поскольку время от времени надо промывать тоненький катетер, чтобы он не забивался кровяными сгустками.
Так вот, эту систему всегда самым тщательным образом маркируют: АРТЕРИЯ! АРТЕРИЯ! АРТЕРИЯ! Боже упаси ввести туда лекарство - даже самое распрекрасное, - предназначенное для введения в вену! Дело, скорее всего, закончится потерей конечности после долгих и мучительных усилий её спасти.
Что будет, если лекарство, рассчитанное на внутривенное введение, попадёт «мимо вены»?.. Может быть, оно просто не сработает. Но что станет с больным, если ожидаемого действия нет? А если ситуация критическая и между жизнью и смертью - минуты, секунды?
Или «сработает»… К примеру, самый обычный хлористый кальций, введённый в вену, оказывает многообразнейшее лечебное (иногда жизнеспасительное) действие. Но введённый по ошибке рядом с веной, вызовет воспаление и даже некроз (омертвение) тканей.
И наоборот: многочисленные лекарства для подкожного или внутримышечного применения превращаются в очень опасные яды, будучи введены внутривенно. Это всевозможные масла, суспензии, эмульсии.
Самое внимательное чтение и самое буквальное исполнение инструкций по применению данного лекарства - только это позволит лекарству не стать ядом, а врачу - убийцей.
Есть ли что-нибудь полезней генетических болезней?
Такими вот парадоксальными сентенциями любил щеголять один мой остроумный однокурсник. А на самом деле так ли уж парадоксален этот парадокс?
Наверное, ни один разговор о наследственных болезнях не обходится без упоминания серповидно-клеточной анемии (талассемии). Суть болезни в том, что эритроциты имеют не нормальную - менискообразную - форму, а уродливую - серповидную. Причина её - мутации в генах HBA1 и HBA2, ответственных за синтез белковых цепей гемоглобина. В зависимости от сочетания мутантных генов в данном организме болезнь может быть лёгкой, средней тяжести и тяжёлой. Или вообще бессимптомной.
Наследуется она по рецессивному типу. Это значит, что, если в геноме данного человека находятся нормальная и мутантная аллель, он останется здоровым или проявления болезни будут незначительными. А если две мутантные аллели - разовьётся полная клиническая картина.
Эта очень неприятная хворь встречается довольно редко по всему земному шару, но часто (даже слишком часто) - у арабов, евреев-сефардов, турок и представителей других народов Средиземноморья. Даже само название - «талассемия» - от греческого «таласса» - море. И ещё в нескольких, достаточно удалённых друг от друга и от Средиземного моря регионах талассемия поражает больший процент населения, чем это должно было бы быть, если исходить из случайного распределения мутантных генов в популяции.
Что же мешает естественному отбору вытеснить уродливый ген? И что объединяет разные «талассемические» районы? Ответ на оба вопроса один: малярия.
Создалась ситуация, при которой совершенно здоровые люди умирают, а больные - живут. Получается, что с точки зрения естественного отбора данная наследственная болезнь - благо, «лекарство» против зла, «яда» - малярии.
Абсолютно такая же ситуация с болезнью дефицита G-6PD. Эритроциты, в которых не хватает этого фермента, не поражаются малярийным плазмодием. Некоторые ограничения в диете - не слишком дорогая плата за возможность спокойно жить в опасной местности?
Есть ли ещё примеры подобных парадоксов, когда болезнь полезна? Да сколько угодно!
Подагра - мочекислый диатез. Сравнительно недавние исследования показали очень даже заметную корреляцию долголетия и уровня мочевой кислоты в крови.
Совершенно аналогичная ситуация с талассемией: в крайних проявлениях - мучительная болезнь, в менее выраженных - долголетие!
Ранний токсикоз при беременности. Ну очень неприятное состояние! Статистические исследования показали, что у женщин, не страдающих от этого расстройства, чаще случаются выкидыши. Получается, что тошнота, рвота, крайняя избирательность в еде - это естественная защита плода от поступающих с пищей вредных ему веществ.
Ну ладно, в приведённых примерах болезнь, если она лекарство, то профилактическое, предотвращающее другие, более опасные. А может ли болезнь лечить?
До 1907 года, в котором Пауль Эрлих создал свой знаменитый «препарат 606» (сальварсан, кстати типичный яд - соединение мышьяка), заражение сифилисом было равносильно смертному приговору. Лекарств от него не было. Вернее, не было безопасных лекарственных веществ против сифилиса. А средство исцеления существовало. Вернее, было - малярия!
Дело в том, что возбудитель сифилиса - бледная спирохета очень чувствительна к высокой температуре. А для малярии как раз характерны приступы лихорадки, при которых температура «зашкаливает». Умышленно заражая больного малярией, его избавляли от сифилиса, а от малярии потом излечивали хинином. Лечение получалось тяжёлое, даже опасное для жизни, но ведь помогало же!
Время от времени перечитывая написанное, я задаю себе вопрос: «Так до каких же пределов можно расширить Парацельса?»
Получается, что пределов такому расширению нет...
Тогда, скажите на милость, что есть яд и что есть лекарство?
Ответ очевиден: ВСЁ .
«Все есть лекарство, и все есть яд – все дело в дозе» - говорил Гиппократ. «Все есть яд, ничто не лишено ядовитости, одна лишь доза делает яд незаметным» - вторил ему Парацельс. Мы, переживая о падении рубля, с удивлением узнаём, что США и Трамп, устроившие нам этот "праздник нищеты" - не в восторге от эффекта. Потому что в данном случае не сокращение, а именно увеличение дозы делает яд лекарством. Болезненный для РФ процесс обесценивания национальной валюты хорош в малых дозах. Если же он пример гомерический характер, то, при иных сложившихся условиях, попросту отделит российскую экономику от Запада. Дальнейшее расхождение покупательной способности и спекулятивно выведенной стоимости рубля делает РФ "альтернативной вселенной"...
Допустим, есть какой-то там сверхкрупный алмаз "Орлов". И стоит он очень-очень дорого. А раз так, то лежит он себе в музее, и ни я, ни вы даже не думаем его покупать. Мы живём своей жизнью - а камень "Орлов" своей. Мы давно научились обходиться без него в быту и расчётах...
Рыдать по тому поводу, что "Орлов" недоступен при наших доходах - кажется нелепым. Если доллар или евро достигнут стоимости алмаза "Орлов" - то они просто выйдут из употребления. Они будут лежать в музее - а мы жить своей жизнью. Без огромных бриллиантов, без доллара и евро...
Такого расклада боится не только растленная, намертво связавшая себя с заграничными поездками, россиянская "елита". То, что эти твари, которые жизни не мыслят без каникул в Лондоне - трепещут, верно. Однако этого же трепещут и силы, стоящие за Трампом, выдвинувшие его как фигуру обновления обветшавшей американской империи.
И вот - пока "Эхо Москвы" бьётся в истерике о неспособности российской власти удержать рубль - президент США Дональд Трамп вдруг... обвинил Россию и Китай в «игре в девальвацию валют». Он увидел в падении рубля не катастрофу потребления россиян, а рост конкурентоспособности российского производителя!
Сколько стоит доллар? Сколько стоит евро? Сколько стоит рубль? Правильный ответ - они стоят столько, сколько стоят. И это не тавтология. Если вас на пустынной трассе остановили рэкетиры, и продают вам кирпич за 100 тыс рублей - значит, в данной обстановке кирпич стоит 100 тыс рублей. В другой обстановке кирпич столько не стоит, да. С паритетом покупательной способности нелады? Да. Но ночью на трассе в окружении вооружённой банды кирпич действительно стоит 100 тыс рублей. Если вы платите столько - значит, он столько стоит. Такова рыночная ситуация.
Всякий предмет стоит столько, за сколько покупают. И неважно, какими путями продавцы добились вашего согласия: хитростью, подлогом, засунув вам паяльник в задний проход или ещё как-то. Если вы согласились купить кирпич за 100 тыс рублей (одну штуку самого банального строительного кирпича) - значит, банде рэкетиров удалось вам навязать свои правила игры. Да, днём, вдали от места шантажа, кирпич вам обойдётся в 5 рублей, точно такой же, как и этот. К вопросу о паритете покупательной способности...
Но рынок не строится на паритетах покупательной способности. Он не строится на честных эквивалентных обменах. Он строится на созданных участниками сделки ситуациях. И если вам создали ситуацию, при которой доллар вы покупаете в пять раз дороже всех тех продуктов, которые можно на этот доллар купить - значит, такова воля рынка.
Мы сами, вместо того, чтобы строить обмен валют на рациональной и контролируемой оценке покупательной способности - создали идиотскую ситуацию биржевых торгов, свободных и от честности и от здравого смысла. В этой ситуации работает "вечный двигатель": паника населения наращивает цену валюты, а рост цены валюты наращивает панику населения. Чем выше паника населения, тем дороже валюта, а чем дороже валюта - тем больше паника ломящегося за ней населения.
В итоге - имеем, что имеем. Но только до тех пор, пока доллар (и евро) как разогнавшийся на реактивной тяге лифт не пробьёт крышу и не улетит в открытый космос. А если улетит в дали запредельные, став для населения абсолютно недоступным - то его смысл и значение на территории РФ пропадут.
К чему мне, уфимцу 1966 года рождения, американский доллар в 1980 году? Что я бы с ним в Уфе делал? Не желая рисковать сесть за валютные спекуляции, я бы постарался побыстрее избавиться от доллара в 1980-м году. И это нормально, понимаете? Это и есть суверенная страна - на которой право ходить имеют только её деньги, а не чёрти-кто...
Если погрязшие в роскоши и некомпетентности власти РФ не хотят вернуть этот, нормальный, суверенный порядок (одна власть, одна страна, одна валюта) - то за них это может сделать космический рост доллара и евро. Когда сверхцены заведут валюту в окончательный абсурд - и она выпадет из употребления. И будут, как раньше - Ваня хлеб продавать за рубли, а Петя Ване - ткани тоже за рубли. А доллар ни при чём. Он не про нас. Нужно ли это американскому империализму? Нет. Для него это страшнее страшного...
Трамп (не сам, а стоящие за ним члены Политбюро) понимает, что очень дорогой доллар - не только престиж империи, но и смерть американского реального сектора экономики. При имеющейся цене доллара нет товара, который выгодно было бы производить в США. Все производства сворачиваются и уходят туда, где дешёвая рабочая сила, дешевле сырьё и энергия, меньше издержек. Всякий американкий (и европейский) товар - становится "золотым".
Отсюда Трамп возмущается: «Россия и Китай играют в девальвацию валют, поскольку США продолжают повышать процентные ставки. Неприемлемо!» - написал он.
И в итоге американский президент распорядился остановить введение новых антироссийский санкций, сообщает газета Washington Post со ссылкой на источники.
"Трамп посоветовался с советниками по национальной безопасности вечером в воскресенье и сказал им, что расстроен из-за того, что санкции были официально объявлены, потому что он еще не чувствует себя уверенно по поводу их введения", - пишет издание.
Ранее о новых санкция в отношении России из-за ситуации в Сирии заявила американский постоянный представитель при ООН Никки Хейли. По ее словам, американские власти должны были объявить об этих ограничительных мерах в понедельник. Она также заявила, что под рестрикции попадут компании, которые поставляли в Сирию технологии, способствовавшие созданию химического оружия.
В США неглупые стратеги понимают, что выжимая до упора рычаг падения рубля - они своими руками толкают Россию к ИМПОРТОЗАМЕЩЕНИЮ. То есть укрепляют врага, думая его ослабить.
Если доллар и евро будут слишком дорогими - то их дороговизна из яда превратится в экономическое лекарство. Они выйдут из употребления так же, как если бы их хождение запретили на территории РФ.
Они превратятся в некий алмаз "Орлов", который, конечно, есть, и стоит, сколько стоит, и может быть, теоретически, куплен - но в быту совершенно не нужен (потому что научились обходится без него).
Именно поэтому те самые США, которые всё делали для катастрофы рубля - вдруг бросаются в другую крайность и пытаются укреплять рубль.
Когда рыбак видит, что рыба вот-вот порвёт леску - он ослабляет тягу, отпускает леску, удлиняет поводок. Главное, чтобы рыба, заглотившая крючок "свободной конвертации валют" не сорвалась с крючка. Рыбак водит её из стороны в сторону, утомляя постепенно.
Вот что, собственно, происходит с противоречивыми поступками США.
Загрузка...